六省近3800家公立医院年内耗材“零”加成！

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日前，辽宁省物价局、卫计委、人社厅、财政厅联合发布通知，部署今年10月底前，从16家省管医院开始，取消可单独收费医用耗材的差率和差额加成政策。医用耗材零加成销售，与医疗服务价格调整同步实施。

按照规划，今年12月31日前，辽宁省各地区、市(县)345家公立医院也将陆续实施医疗服务价格调整，同步取消医用耗材加成。

截至今日，全国13省(自治区、直辖市)全面或局部启动公立医院取消医用耗材加成工作，涉及8300余家公立医院(根据国家及各地卫生计生统计公报不完全统计，翻至文末看详情)。其中，辽宁、山东、湖北、湖南、广西、宁夏六省，明确将在年内取消医用耗材“加成”，涉及近3800家公立医院。

梳理去年10月至今年3月(机构改革前夕)，国家发改委、财政部、原国家卫计委、国务院医改办等多部门涉及“公立医院改革”“深化价格改革”的相关文件，可以清晰看到，2018-2019年，是全国各级各类公立医院取消医用耗材加成的全面落实期。

与国家、地方机构改革同步，医疗服务价格制定、药械采购招标政策等多项任务，将从过去的卫生、人社、发改逐步向医保局转移，因此，取消耗材加成，估计不会像取消“药品加成”那样确定全国统一完成的时间“大限”；实施路径上，也会削弱“一刀切”的行政命令，而是通过探索“高值医用耗材纳入医疗服务打包收费”，通过重新制定医疗服务收费标准，间接控制医用耗材价格水平等手段，最终实现公立医院耗材“零”加成，尽量避免三甲大医院频频喊“亏”的尴尬局面。

难以承受之痛

去年9月底，全国各级各类公立医院全面落实药品“零”加成后，喊“亏”声不断，从湖南湘雅到北京积水潭，再到上海，原因众说纷纭，广东省卫生计生委党委书记、主任骆文智曾这样总结：取消药品加成后，广东省公立医院减少的收入，80%由调整后的医疗服务价格补偿，10%由各级财政补助，10%由医院自行消化。但“医院缺口仍难以弥补”。

8：1：1，是目前多数省份在公立医院药品零加成改革后采取的补偿机制，但取消药品加成是属地化一步到位，补偿机制的落实，却因为医院隶属的多样化，很难同步。原国务院医改办官员也曾坦言，各地部属医院随地方落实改革，但财政补助的测算和筹措，是一个难题。

相比药品，医用耗材对医院的现有利润模式影响，更大。

沪上一家三甲医院院长曾表示，药品“零”加成实施后，医疗服务价格的调整和政府补偿是逐渐到位的，一年下来，还有百分之十几的缺口，只能靠医院自己节流和消化，纯利润减少7000多万；如果耗材加成取消，但补偿措施不到位，医院损失将比药品“零”加成更大。

这家医院以胸科手术知名。北医三院党委书记、副院长金昌晓也指出，医药分开改革后，每家医院收入的变化，视学科组成、病人病种、病情而不同，以外科为主的医院，显然受“取消耗材加成”的影响更大。

必须承受之痛

但医用耗材特别是高值耗材确实是“过度医疗”的重灾区。知名心血管专家胡大一教授曾公开指出，“38%的支架可放可不放”。

近年来陆续曝光的涉医用耗材腐败案件，也透露出高值耗材背后的暴利。

去年3月，湖北省常德市武陵区人民法院的一份裁决书，可对高值耗材的“暴利”管窥一斑：美敦力、上海微创授权经销商向常德市人民医院销售美敦力、火鸟支架、球囊共计611个，总金额达529.4万元，经销商负责人王韧多次送给该医院大内科主任兼心血管内科主任黄怡回扣共计115.4万元，回扣比例占到产品供应价的21%。

一位地方卫计委人士坦言：在公立医院综合改革中，医用耗材是更难“打破”的利益链条，从跨省联合采购(以量还价)，到流通过程中的“两票制”，再到进入医院后的“零”加成，以及对部分高值医用耗材的反垄断、反商业贿赂打击，必须要做，但必须慎重稳妥。

镇“痛”攻略

去年11月，国家发改委印发《关于全面深化价格机制改革的意见》，明确指出：巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，同步优化调整医疗服务价格。

此间至今年3月，国家发改委、原国家卫计委、国务院医改办多次印发相关文件，明确挤压流通水分，让医用耗材回归合理价格的路径，“靶心”是心脏支架、起搏器等高值医用耗材

• ️开展高值医用耗材成本价格调查，准确掌握高值医用耗材价格成本情况。
• ️建立高值医用耗材价格常态化监测机制，动态监测高值医用耗材的出厂价格、口岸价格，以及在我国、产地和周边国家(地区)零售价格，并以适当方式对社会进行公布，充分发挥社会监督作用。
• ️研究将质量差异不大、价格水平相当的部分高值医用耗材打包纳入医疗服务项目，通过制定医疗服务收费标准间接控制医用耗材价格水平。
  
  

今年3月，机构改革之前，在原国务院医改办等八部门印发的《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》中，第一是强调控费不再“一刀切”，第二没有提出医用耗材“零”加成全国落实的具体时限，取而代之的是一条“杠杆儿”性要求：百元耗材比总体较上年持续下降，医疗服务收入(不含药品、耗材、检查、化验收入)占医疗收入的比例总体较上年持续上升。

分析人士指出，国家医保局年内组建后，虽然将集药品(医用耗材)招标采购、医疗服务价格调整、支付等诸多大“权”于一身，但一定会在考虑政策延续性的基础上，推广按病种付费，调整医疗服务收费标准，并以此为支点，撬动公立医院改革中的“难点”和壁垒——通过将(高值)医用耗材的收费纳入治疗路径和按病种付费标准，自然倒逼医院机构通过采购谈判，避免科室(医生)过度医疗等方式，最大程度挤压耗材价格水分。

若上述措施能迅速落实，则取消医用耗材加成，是水到渠成之事。

而在具体实施中，医疗机构对服务价格的调整也有了更多自主权。辽宁省物价局等四部门在调整医疗服务价格调整要求中，也明确提出：除明确规定最高限价的项目外，调整后的医疗服务价格均为基准价格，医院可在基准价格上浮不超过10%、下浮不限的幅度内自行确定服务价格。

从这个意义上讲，辽宁省在取消医用耗材加成的“战役”中，关于医疗机构补偿机制的探索，对全国其他省份也有借鉴意义。

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医疗服务必须要改革